Beautylife

FACE TREATMENTS

TOESTEMMINGSFORMULIER

Ondergetekende, (naam) .............................................. verklaart hierbij het volgende:

  • ●  Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze behandeling met een (hyaluronzuur) filler.

  • ●  Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van de behandeling met een (hyaluronzuur) filler.

  • ●  Ik heb schriftelijk instructies ontvangen over de nazorg met een (hyaluronzuur filler).

  • ●  Ik vind mezelf gezond genoeg om deze behandeling met (hyaluronzuur) filler te ondergaan.

  • ●  Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.

  • ●  Ik weet dat het wordt afgeraden om deze behandeling met (hyaluronzuur)

    filler te ondergaan wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.

  • ●  Ik weet dat het zwangere vrouwen wordt afgeraden om de behandeling met

    (hyaluron) filler te laten zetten ingebrand met verhoogde gevoeligheid voor infecties.

Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is)

Ik lijd:

wel/niet aan enige vorm van:

hemofilie
wel / niet
chronische huidziekte wel / niet contactallergie
wel / niet
diabetes
wel / niet immuunstoornis
wel / niet
hart en vaatafwijkingen wel / niet

Ik weet dat de behandeling met een (hyaluron) filler sterk wordt afgeraden als ik bij de volgende vraag één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld.
ja / nee / n.v.t.

PERSOONSGEGEVENS

Naam: ...........................................................................................................................

 Adres: ............................................................................................................................

 Postcode: ...................................................................................................................... Woonplaats: .................................................................................................................. Geboortedatum: ............................................................................................................ 

Nummer legitimatiebewijs klant: ................................................................................... Handtekening (jonger dan 16 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger):

....................................................................................................................................... 

Naam wettige vertegenwoordiger: ................................................................................ Legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger: .............................................................. 

Datum: ..........................................................................................................................

Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)