TOESTEMMINGSFORMULIER
Ondergetekende, (naam) .............................................. verklaart hierbij het volgende:
● Ik heb weloverwogen en uit vrije wil gekozen voor deze behandeling met een (hyaluronzuur) filler.
● Ik ben schriftelijk geïnformeerd over de risico’s op infecties en andere complicaties als gevolg van de behandeling met een (hyaluronzuur) filler.
● Ik heb schriftelijk instructies ontvangen over de nazorg met een (hyaluronzuur filler).
● Ik vind mezelf gezond genoeg om deze behandeling met (hyaluronzuur) filler te ondergaan.
● Ik ben tijdens de behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs.
● Ik weet dat het wordt afgeraden om deze behandeling met (hyaluronzuur)
filler te ondergaan wanneer je antibiotica of antistollingsmiddelen gebruikt.
● Ik weet dat het zwangere vrouwen wordt afgeraden om de behandeling met
(hyaluron) filler te laten zetten ingebrand met verhoogde gevoeligheid voor infecties.
Geeft u alstublieft antwoord op de volgende vragen (doorhalen wat niet van toepassing is)
Ik lijd:
wel/niet aan enige vorm van:
hemofilie
wel / niet
chronische huidziekte wel / niet contactallergie
wel / niet
diabetes
wel / niet immuunstoornis
wel / niet
hart en vaatafwijkingen wel / niet
Ik weet dat de behandeling met een (hyaluron) filler sterk wordt afgeraden als ik bij de volgende vraag één of meerdere keren ‘wel’ heb ingevuld.
ja / nee / n.v.t.
PERSOONSGEGEVENS
Naam: ...........................................................................................................................
Adres: ............................................................................................................................
Postcode: ...................................................................................................................... Woonplaats: .................................................................................................................. Geboortedatum: ............................................................................................................
Nummer legitimatiebewijs klant: ................................................................................... Handtekening (jonger dan 16 jaar, handtekening wettige vertegenwoordiger):
.......................................................................................................................................
Naam wettige vertegenwoordiger: ................................................................................ Legitimatiebewijs wettige vertegenwoordiger: ..............................................................
Datum: ..........................................................................................................................
Dit formulier wordt vertrouwelijk behandeld volgens de voorwaarden die hieraan zijn gesteld in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG)
BeautyLife verkoopt geen diensten -
BeautyLife helpt uw dromen uitkomen!
Jan Jansen - Een ander bedrijf BV